进口汞的来源信息表格

申请从《关于汞的水俣公约》非缔约方进口汞的企业，除应填写《有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格》和《进口汞的用途信息表格》之外，还需填写此表，证明进口汞的来源符合《关于汞的水俣公约》要求，并提供相关证明。从《关于汞的水俣公约》缔约方国家进口汞不须填写此表。

注：附件4表格应由境内申请企业填写。

进口汞的来源信息表格填表说明

A部分：申请单位信息

A1.进口放行通知单受理号：填写进口放行通知单（附件1）受理号。

A2.进口企业名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。

A3.申请进口汞的数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。

B部分：进出口方基本信息

B1.国内进口方：填写国内进口单位的企业名称、地址、电话、传真、电子邮件。

（1）企业名称：国内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。

（2）通信地址：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。

（3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。

（4）传真: 填写格式为：区号-传真号码-分机号码。

（5）电子邮件: 联系人的电子邮件地址。

B2.国外出口方：填写国外出口单位的企业名称、地址、电话、传真、电子邮件。

（1）企业名称：国外出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。

（2）通信地址：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。

（3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。

（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。

（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。

C部分：证明材料

C1.佐证信息清单：由申请单位提供佐证材料，证明出口的汞并非：(一)来源于原生汞矿开采；或(二)由出口缔约方确定为源自氯碱厂关停产生的富余汞。证明材料原件应附后。

C2.备注：其他需要特殊说明的问题。