进口汞的用途信息表格

申请从《关于汞的水俣公约》缔约方或非缔约方进口汞的企业（实际使用企业或贸易企业），除应填写《有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格》之外，均需填写此表，并提供相关证明材料。

注：附件3表格应由境内申请企业填写。

进口汞的用途信息表格填表说明

A部分：申请单位信息

A1.进口放行通知单受理号：填写进口放行通知单（附件1）受理号。

A2.进口企业名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。

A3.出口企业名称：有毒化学品境外出口单位名称。

A4.出口国家名称：有毒化学品境外出口国家名称。

A5.出口国家是否对汞实施管制：如实填写出口国家是否对汞实施了管控措施，如有管控，应填写管控法律法规名称和具体措施内容。

A6.申请进口汞的数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。

B部分：装运信息

B1.拟装运汞的总量：对应受理号的放行单中申请的进口汞的总重量，计量单位按实际装运情况为准。

B2.拟装运日期：对应受理号的放行单中申请的进口汞的拟装运日期。

B3.汞是否来源于原生汞矿开采：对应受理号的放行单中申请的进口汞是否来源于出口国或其他国家的原生汞矿。

B4.汞是否为源自氯碱厂关停产生的富余汞：对应受理号的放行单中所申请的进口汞是否来源于出口国或其他国家氯碱厂关停产生的富余汞, 不论是否，均应由出口国主管政府出具相关证明，证明材料原件应附后。

C部分：涉及企业的详细信息（进口用途）

C1.进口用途：对应受理号的放行单中所申请的进口汞的实际使用用途。

C2.进口汞的转移（实际使用企业填写）：由对应受理号的放行单中所申请的进口汞的实际使用企业填写，应确保进口的汞100%在本企业使用，不得以任何形式转移。

C3.进口汞的转移（贸易企业填写）：由对应受理号的放行单中所申请的进口汞的进口贸易企业填写，应确保进口的汞100%在明确指定的下游实际使用企业使用，不得以任何形式转移。

C4.涉及企业进口用途的详细信息：汞使用的工艺信息、环评信息、大气排放信息、废水和废物的释放信息、储存和废弃的信息等。证明材料原件应附后。