有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格

注：可按以上格式附页。

有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表格

填 表 说 明

A部分：申请单位信息

A1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。

A2.单位名称：有毒化学品（境内）进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。

A3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。

A4.统一社会信用代码：填写进口申请企业的统一社会信用代码。

A5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。

A6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。

A7.企业性质：就申请本次有毒化学品进口环境管理放行通知单的化学品进口情况，勾选实际使用企业或贸易企业。

A8.联系人信息:

（1）姓名：本份申请的联系人姓名。

（2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。

（3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。

（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。

（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。

（6）通信地址：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。

（7）邮政编码：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道和门牌所对应的邮政编码。

A9.申请日期：填写申请表的日期。

A10.备注：进口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。

B部分：进口信息

B1.化学名称

中文化学名称：按《中国严格限制的有毒化学品名录》中的名称填写。

英文化学名称：按美国化学文摘社名中的名称填写。

B2.商品名称

中文商品名称：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。

英文商品名称：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。

B3.其他名称

中文其他名称：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。

英文其他名称：申请进口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。

B4.美国化学文摘社(CAS)登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。

B5.商品编码：申请进口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。

B6.商品类别：按照《中国严格限制的有毒化学品名录》中的分类，勾选POPs类（受《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》及其相关修正案管控的化学品）、汞、鹿特丹公约管控类（受《关于在国际贸易中对某些危险化学品和农药采用事先知情同意程序的鹿特丹公约》管控的化学品）。

C部分：商品详细信息项

C1.纯度：进口产品中该有毒化学品的百分含量。

C2.杂质成分：进口产品中除该有毒化学品外的其他成分。

C3.进口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。

C4.申请份数：信息项（C1-15项）一致的放行单的申请份数。

C5.进口用途：有毒化学品进口的具体用途。

C6.进口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写，一张放行单只允许填写一个。

C7.包装方式：本批进口有毒化学品的包装方式，一张放行单只允许填写一个。

C8.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写，一张放行单只允许填写一个。

C9.原产国(地区)：原产国（地区）应依据《中华人民共和国进出口货物原产地条例》《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写，一张放行单只允许填写一个。

C10.起运国(地区)：本批进口有毒化学品的起运国(地区)，一张放行单只允许填写一个。

C11.合同号：本批有毒化学品进口合同的合同号。

C12.外商名称：有毒化学品境外出口商的名称，即有毒化学品进口合同中卖方单位名称。

C13.总申请进口数量：本份申请表申请的总进口数量。

C14.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。

C15.预计进口日期：本批进口有毒化学品的计划进口时间，可填写时间范围。

D部分：实际使用企业信息（由贸易企业填写）

D1.实际使用企业名称：有毒化学品境内实际使用企业名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。

D2.实际使用企业地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。

E部分：证明材料

E1.证明材料清单（使用企业）：证明符合登记条件的各类证明材料明细，包括但不仅限于进口合同、进口使用用途符合《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》或《关于汞的水俣公约》中允许用途的证明、历次进口的数量、流向和使用情况等。

E2.证明材料清单（贸易企业）：向下游实际使用企业预售合同、历次流向和数量，及E1项所需的资料。

附件下载：进口放行单申请表格及填表说明.doc