有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表格

注：可按以上格式附页。

有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表格

填 表 说 明

A部分：申请单位信息

A1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。

A2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。

A3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。

A4.统一社会信用代码：填写出口申请企业的统一社会信用代码。

A5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。

A6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。

A7.联系人信息

（1）姓名及职务：本份申请的联系人姓名及其担任的职位。申请单位经理级以上的正式职员。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。

（2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。

（3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。

（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。

（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。

（6）通信地址：通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。

（7）邮政编码：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道和门牌所对应的邮政编码。

A8.申请日期：填写申请表的日期。

A9.备注：出口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。

A10.证明：证明人用黑色或蓝色签字笔填写生产单位名称，并盖章确认。

B部分：出口信息

B1.化学名称

中文化学名称：按《中国严格限制的有毒化学品名录》中的名称填写。

英文化学名称：按美国化学文摘社名中的名称填写。

B2.商品名称

中文商品名称：申请出口的有毒化学品的中文商品名称，可填写出口的有毒化学品的中文注册商品名称。

英文商品名称：申请出口的有毒化学品的英文商品名称，可填写出口的有毒化学品的英文注册商品名称。

B3.其他名称

中文其他名称：申请出口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。

英文其他名称：申请出口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。

B4.美国化学文摘社(CAS)登记号：申请出口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。

B5.商品编码：申请出口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。

B6.商品类别：按照《中国严格限制的有毒化学品名录》中的分类，勾选POPs类（受《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》及其相关修正案管控的化学品）、汞、鹿特丹公约管控类（受《关于在国际贸易中对某些危险化学品和农药采用事先知情同意程序的鹿特丹公约》管控的化学品）。

C部分：商品的详细信息

C1.纯度：出口产品中该有毒化学品的百分含量。

C2.杂质成分：出口产品中除该有毒化学品外的其他成分。

C3.出口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。

C4.申请份数：信息项（C1-15项）一致的放行单的申请份数。

C5.出口用途：有毒化学品出口的具体用途。

C6.出口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写，一张放行单只允许填写一个。

C7.包装方式：本批出口有毒化学品的包装方式，一张放行单只允许填写一个。

C8.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写，一张放行单只允许填写一个。

C9.最终目的国家(地区)：已知的出口货物的最终实际消费、使用或进一步加工制造国家（地区），一张放行单只允许填写一个。

C10.外商名称：有毒化学品境外进口商名称。

C11.合同号：本批有毒化学品出口合同的合同号。

C12.总申请出口数量：本份申请表申请的总出口数量。

C13.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。

C14.预计出口日期：本批出口有毒化学品的计划出口时间，可填写时间范围。

C15.证明材料清单：证明符合登记条件的各类证明材料明细，包括但不仅限于符合《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》或《关于汞的水俣公约》或《关于在国际贸易中对某些危险化学品和农药采用事先知情同意程序的鹿特丹公约》各项要求的声明和证明等。